Nom(Nécessaire) Prénom Nom de famille RAMQ(Nécessaire)Adresse courriel(Nécessaire) Numéro de téléphone(Nécessaire)Téléversez votre formulaire(Nécessaire)Taille maximum des fichiers : 128 MB.Reconnaissance et consentement(Nécessaire) En cliquant ici, je reconnais avoir lu et accepté les conditions ci-dessous.- Les professionnels de la santé peuvent prendre jusqu’à 30 jours pour remplir les formulaires. - Notre équipe communiquera avec vous pour fixer un rendez-vous si des renseignements supplémentaires sont requis. - Les frais liés aux formulaires ne sont pas couverts par la RAMQ ni par la plupart des régimes d’assurance, sauf indication contraire. - Les frais pour les formulaires varient généralement entre 35 $ et 150 $, selon la complexité de la demande. - Je comprends et j’accepte qu’un lien de paiement me sera envoyé par courriel une fois le formulaire complété et que le paiement devra être effectué à l’aide du lien sécurisé avant la remise du formulaire. - Une copie numérique du formulaire complété sera conservée dans mon dossier médical conformément aux politiques de la clinique et aux règlements applicables en matière de confidentialité. CAPTCHA